Aturan Baru, Peserta Asuransi Kesehatan Wajib Tanggung 10 Persen Biaya Berobat

• 

• Bisnis

Rabu, 4 Juni 2025 - 17:52 WIB

Jakarta, VIVA – Otoritas Jasa Keuangan (OJK) menerbitkan Surat Edaran (SEOJK) Nomor 7 Tahun 2025, tentang Penyelenggaraan Produk Asuransi Kesehatan. Dalam SE itu tertulis bahwa produk asuransi kesehatan harus memiliki skema co-payment atau pembagian risiko.

Hal ini disampaikan oleh Kepala Eksekutif Pengawas Perasuransian, Penjaminan, dan Dana Pensiun Otoritas Jasa Keuangan (OJK), Ogi Prastomiyono. Adapun aturan ini berlaku mulai tanggal 1 Januari 2026.

"Dalam SEOJK ini juga diatur mengenai fitur produk asuransi kesehatan yang harus memiliki skema co-payment dalam layanan rawat jalan dan rawat inap di rumah sakit," ujar Ogi dalam konferensi pers dikutip Rabu, 4 Juni 2025.

Ogi mengatakan, salah satu latar belakang penerbitan SE OJK ini untuk mendorong efisiensi dalam biaya kesehatan yang terus meningkat. Sebab inflasi medis tercatat lebih tinggi dari umum.

"Ini diharapkan dapat memitigasi dari dampak inflasi medis dalam jangka panjang. Sehingga biaya kesehatan masih dapat dibiayai secara bersama baik melalui skema penjaminan nasional maupun lalui skema asuransi komersial," terangnya.

Adapun dalam aturan tersebut, produk asuransi kesehatan harus menerapkan pembagian risiko (co-payment) yang ditanggung oleh pemegang polis, tertanggung atau peserta paling sedikit sebesar 10 persen dari total pengajuan klaim.

Untuk batasan maksimum pengajuan klaim sebesar Rp 300.000 per pengajuan klaim untuk rawat jalan, dan Rp 3 juta per pengajuan klaim untuk rawat inap.

"Perusahaan Asuransi, Perusahaan Asuransi Syariah, dan Unit Syariah pada Perusahaan Asuransi dapat menerapkan batas maksimum sebagaimana dimaksud pada angka 3 huruf a dan b yang lebih tinggi sepanjang disepakati antara Perusahaan Asuransi, Perusahaan Asuransi Syariah, dan Unit Syariah pada Perusahaan Asuransi dengan Pemegang Polis, Tertanggung, atau Peserta serta telah dinyatakan dalam Polis Asuransi," tulis SE OJK tersebut.

Meski produk asuransi kesehatan tersebut digabung dengan asuransi lain dalam sistem koordinasi manfaat, nilai pembagian risikonya paling sedikit sebesar 10 persen dari total pengajuan klaim dihitung dari total pengajuan klaim yang menjadi kewajiban perusahaan asuransi.

Aturan ini menerangkan, co-payment hanya berlaku untuk produk asuransi Kesehatan dengan prinsip ganti rugi (indemnity), dan produk asuransi kesehatan dengan skema pelayanan kesehatan yang terkelola (managed care). Namun demikian, co-payment dikecualikan untuk produk asuransi mikro.

Selanjutnya, perusahaan asuransi memiliki kewenangan untuk meninjau dan menetapkan premi dan kontribusi kembali (repricing) pada saat perpanjangan polis asuransi berdasarkan riwayat klaim pemegang polis, tertanggung, atau peserta.